" אשמה מעבר לספק סביר ".

מאת : ד"ר סטיבן פיליפסון וג'יין גולד

The Center for Cognitive-Behavioral Psychotherapy

המרכז מטפל טלפונית בחולים מארצות הברית ומהעולם*

תורגם ע"י : אנטיתזה גלגל

Guilt Beyond a Reasonable Doubtמאמר מקור :

במאמרי האחרון "לחשוב את הלא ייאמן" הצעתי שיש למעשה שלוש צורות של OCD ולא רק השניים שבדרך כלל נידונים.

הסוג המוכר ביותר, (שכמו כל התסמונת) בדרך כלל מצויין כ :Obsessive Compulsive Disorder"" מקיף את התופעה של התנהגות ריטואלית ברורה שבה הסובל מOCD מחפש להקל על חרדתו. הסוג השני, פחות נפוץ ויותר קשה לטיפול : אני קורא לו "Pure O"(רק אובססיבי), שמערב את החוויה של מחשבות עקשניות לא רצויות ומפריעות (אובססיות) ללא צירוף של מרכיב התנהגותי (ריטואל). הסוג השלישי של OCD, ואחד אשר, אני מאמין, קיבל תשומת לב קטנה גם בספרות מקצועית וגם במבחנים קליניים, אני קורא לו "Responsibility OC" (OC של אחריות), וזה הסוג של ההפרעה שאני מציע לדון כאן.

מה שמבדיל OC של אחריות מהצורות האחרות של ההפרעה, היא הנוכחות של אשמה בין אם היא נוכחת עם חרדה או לא. זו בעיקר החוויה של אשמה שמטרידה את אלה שסובלים מסוג כזה של OCD כשהם נכשלים בביצוע של ריטואל, ובמקרים האלה, הריטואל בדרך כלל מערב את ההגנה על פרט אחר או אחרים. יש אלמנטים קוגניטיביים חזקים בפעולה : הסובלים מאמינים שהערך העצמי שלהם נמצא על כף המאזניים ושהערך שלהם כבני אדם תלוי בתגובה שלהם לסיטואציה המיוחדת שהם עומדים מולה.

לרובנו, חיים מיום ליום עם רגשות ארעיות של הערכה עצמית נמוכה זה מטרד, לעתים כואב, אך לעתים נדירות מתיש. אך לאלו שיש OC של אחריות, הגנה על ההערכה העצמית היא המוטיבציה העיקרית לביצוע של הריטואל.

הייתי רוצה לקחת רגע ולהצהיר שאני רואה את ההפרעה כמציאות לגמרי שונה ונפרדת מסבלי הOCD המקוריים והייחודיים, כרגישות מיוחדת ותהליכי מחשבות שמבדילים אותו או אותה כאינדיבידואל. הרוב הגדול של הסובלים מOCD מבינים שהאזהרות שהמוח שולח אליהם הם אבסורדיות ולא קשורות לתודעת "המציאות", וזה מאוד חשוב, למטופל ולמטפל כאחד, להבדיל בין מה שההפרעה אומרת והרצונות האמיתיים של האינדיבידואל המושפע.

אני מדגיש את הנקודה הזאת כי זה די נפוץ להפרעה להציע שספייק נתון (טריגר לביצוע של ריטואל) הוא מבוסס או "אמיתי", כלומר. "אנשים באמת יכולים להיפגע אם אני לא ארים את שברי הזכוכית מהרחוב הזה". אלו עם OC של אחריות בדרך כלל מתדיינים בתוך עצמם האם זו דאגה מולדת שלהם לאחרים - הערך "האמיתי" שלהם – או שזו ההפרעה שמניעה אותם לפעול. כשהם מתעמתים עם ויכוח פנימי, השאלה שנחוץ לשאול היא "האם אני מונע לביצוע של פעולה זו מתוך תחושה של אשמה ו/או חרדה ?", כלומר, "האם אני חווה אשמה ו/או חרדה באסוציאציה עם הספייק?" אם התשובה היא כן , נסיק שהספייק קשור ל OCD, וניקח את הסיכון של לא לדאוג לדרישות של ההפרעה.

הסימפטומים של OC של אחריות מנציחים את עצמם במגוון דרכים. מטופל יכול להציג למטפל את מה שנראה כדאגה אוסידית טהורה- לדוגמא, מחשבות עקביות וחוזרות על מישהו חשוב בחייו שנפצע או הופך חולה. הרמז לזה שזה OC של אחריות ולא פשוט מחשבה אובססיבית טהורה, בא כשהמטופל מציע שהעובדה שיש לו את המחשבות החוזרות האלה משמעותה שיש לו באמת רצון חבוי לראות שנגרם נזק לאינדיבידואל הזה. במילים אחרות, שהוא מחזיק ולו רק ברצונות החורשי רעה שלו, סכנה לאובייקט של האובססיביות שלו. סימפטומים גם יכולים להציג את עצמם בצורה יותר מסורתית של טורדנות כפייתית, כמו במקרה של אדם שבאופן קומפולסיבי רוחץ את ידיו. ההבדל כאן הוא של מוטיבציה, ולא הפעולה הספציפית שמעורבת בריטואל עצמו. בעוד שהמטופל עשוי לשטוף את ידיו מתוך חרדה שקשורה לדאגה לבריאות או לנקיון של עצמו, מי שיש לו OC של אחריות מבצע את אותה הפעילות (שטיפת ידיים) במטרה להגן על אחרים מנזק (במקרה הזה, למנוע מעצמו להדביק בזיהום או מחלה).שוב, מה שמבדיל את שני המקרים האלה כ OC של אחריות במקום צורה אחרת של ההפרעה היא ששניהם סובבים תוכן אחד : האמונה או הפחד של המטופל שהוא בצורה כלשהיא יכול להיות המקור של - או להיכשל בלמנוע – נזק מלקרות לאחר.

המאפיין הגדול ביותר של ריטואלים של OC אחריות גורם לסובלים לפעול על הסביבה שלהם בדרך שמבטיחה את הבטחון או לפחות מקטינה את הסיכון לבטחון של אחרים. אלו עם OC של אחריות לעתים קרובות יעשו הרבה כדי להבטיח לעצמם שהם לא בלי כוונה פגעו, או תרמו באיזשהיא צורה לנזק של פרט או פרטים אחרים במהלך פעילות או חוסר פעילות בסיטואציה נתונה.

ללא ספק, הרגישות הגבוהה הזאת לאיומים אפשריים על אחרים הם מאפיין שכל הסובלים מ OC של אחריות חולקים. נוסף על כך, אלו עם ההפרעה לרוב מאמינים שהם עשויים להיות היחידים שהבחינו בסכנה, ולכן זו, האחריות שלהם, החובה המוסרית שלהם, לאחד משניים : או להזהיר אחרים מהסכנה או לקחת פעולה בעצמם להקטין את האיום.

הדוגמאות הבאות מדגימות חלק מהדרכים שהפרעה כואבת זו מבטאת את עצמה :

כשפרנק יוצא החוצה, הוא מהר מוצא את עצמו "בחיפוש" אחר סכנות ברחוב. למרות שהמשימה הזו צורכת הרבה מזמנו ותשומת לבו הוא לא באמת חווה את החלטתו לחפש אחר סכנות אלו כבחירה חופשית שמגיעה מדאגה אמיתית לבטחון של אחרים. במידת מה, הוא מרגיש מאולץ - מחוייב מוסרית – לעשות את זה, כי הוא מאמין שככה אדם שאכפת לו, והוא מוסרי, יעשה. המוטיבציה של פרנק להתעסק בפעילות זו מגיעה בצורה של איום להגינות שלו. הוא חושב לעצמו, "איזה מין בנאדם אני אהיה אם אני לא אטפל בבעיה הזו ?". כשהוא נהיה מודע לפוטנציאל של סכנה או סיכון בריאותי, המחשבה המיידית שלו היא שלולא הוא יסלק את הסכנה או יזהיר אחרים לגבי זה, הוא לעולם יגנה את עצמו כבנאדם אנוכי ולא מוסרי, והוא יהיה אחוז דיבוק בשטפון שלא נגמר של אשמה וחרדה.

אם, לדוגמא, פרנק ימצא פלסטר על המדרכה, המחשבה שתעלה בדעתו היא שילדים עשויים לשחק עם זה וכך להיחשף למחלה מסוכנת. הוא מיד מרגיש שהוא חייב להיפטר מהפריט מוקדם ככל האפשר. אך לא רק איפושהוא ! אשפה ציבורית לא טובה כי איזשהוא הומלס עשוי, בחיטוט בתוכו, עשוי לבוא במגע עם הפלסטר ולקבל את המחלה. ביוב ברחוב לא מקובל כי הפלסטר יכול להשטף בחזרה לרחוב עם סופת הגשמים הכבדה הבאה. פרנק יכול לבזבז שעות בחיפוש אחרי מקום בטוח לזריקה, מציע ופוסל אפשרות אחת אחרי השניה, או, לחשוב על מקום (למשל, אולי, למצוא מתקן לסילוק אשפה רפואית בבית חולים), לבצע את תוכניתו.

דוגמא מוכרת של OCD, ואחת שבבירור ממחישה OC של אחריות בפעולה, היא של האדם שנוסע הלוך ושוב במכוניתו כדי לעבור בנקודה שבה הוא חושב שיכול להיות שהוא פגע בהולך רגל, אפילו שאין הוכחה שהוא עשה את זה. למרות החוסר בהוכחה, המחשבה שיכול להיות שהם פגעו במישהו והאמונה שהם חייבים לקבוע בוודאות מוחלטת אם זה קרה, גורמת להם לנסוע הלוך ושוב או לנסוע ברחובות אחרים בהם הם מחפשים אישור לעצמם שהם לא עשו כל רע. זה לא נדיר לאדם כזה להתקשר שוב ושוב למשטרה לברר אם איזשהיא תאונה דווחה, או לצלצל לבית חולים מקומי לחקור אם היו כניסות לאחרונה של קורבנות תאונה. אם לא מטפלים, דאגה אובססיבית כזאת יכולה להוביל את המודאג להפסקת נהיגה לחלוטין.

אינדיבידואלים עם OC של אחריות מחפשים באמצעות הריטואלים שלהם שתי מטרות : 1) "לברוח" מרגשות של אשמה וחרדה, ו 2) לשכנע את עצמם, לספק לעצמם תחושה של ודאות שהם לא בני אדם נוראיים והם לא התעלמו מצרות של אחרים.

טיפול בסוג כזה של OCD מצריך גם תחכום והבנה מעמיקה בדרך שבא המטופל רואה את העולם. אני מציע שחלק סטנדרטי של קליטה מלאה של פרט עם OCD תכלול החלטה נחושה של האם הריטואלים של המטופל מרוכזים מסביב להפחתת חרדה בהקשר של סיכון לעצמם, או להרגיע את תחושת האשמה והאחריות לנזק שיכול להיגרם לאחרים.

בביצוע משימות של שיעורי בית זה קריטי שהמטופל לא ירגיש שבגלל שהמטפל "נתן אישור" לבצע או לא לבצע פעולות שקשורות לריטואלים שלהם, הם ויתרו על האחריות לתוצאות למטפל. במילים אחרות, המטופל אסור שיחשוב שהאחריות או האשמה לנזק כלשהוא שיכול להגרם לאחרים כתוצאה מעשיית התרגילים הוא על הכתפיים של המטפל ולא על שלו. דרך אחת מסביב לאבן-נגף פוטנציאלית זו היא לגרום למטופל לקחת בהדרגה יותר ויותר מהיוזמה בלהקצות לעצמם את האתגרים להפרעה שלהם.

כמו שמקודם הוצהר, אלה עם OC של אחריות, נלחמים בסיכון הכפול של חרדה ואשמה. לצורכי הדיון הזה, אשמה כשלעצמה מוגדרת כתהליך מחשבה עם שני חלקים : 1) "עשיתי משהו שלא הייתי צריך לעשות" או ש"הייתי צריך לדעת יותר טוב מלעשות" ו 2) "העובדה שעשיתי את זה עושה אותי לאדם רע. כדי לטפל ב OC של אחריות בצורה הכי אפקטיבית, מומלץ מאוד שהחבילה הרפואית תתמקד בחלק מאמונה זו של המטופל שהמוסריות שלו או שלה בסכנה.

ביסודו, לאלה עם OC של אחריות, הריטואלים שהם מבצעים מסתכמים בהימנעות, או נסיון לברוח מהמחשבה שהם עשויים להיות בני אדם מעוררי סלידה ולא אהובים, ופה אני מצאתי מעט יישומים של עקרונות בטיפול קוגנטיבי בעלי ערך. אחת מהנחות היסוד של טיפול קוגנטיבי היא שכל בני האדם שווים בערכם, או בצורה יותר מופשטת, בהתבסס על המעשים שלנו, ערכנו כבני אדם לא יכול להימדד במדויק, ולכן איננו יכולים להישפט. אנחנו יכולים להתעסק במעשים מצערים, אך הסכום הטוטאלי של מעשים אלה אין לו השפעה על השווי שלנו או ערכנו כאנשים. מבלי להבין ולקבל את הרעיון הזה, אלה עם OC של אחריות ישארו רגישים לקליע השני של רובה ה- OCD- אשמה.

ולבסוף, זה חשוב ביותר שהטיפול יהיה מכוון כלפי העלאת הסובלנות לאי-בהירות, וכלפי להגדיל את הרמה של לקיחת סיכונים בחייו או בחייה בהקשר של ה OCD. עבוד עם המטופל לעזור לו לסבול את אי הנוחות שמתחברת לחרדה ואשמה. זה המוכנות לסבול כזו אי נוחות שמובילה להחלמה.

זה שווה לזכור, וזו אחת מהאירוניות הגדולות של OCD ושל הפרעות חרדה בכללי, שזה בנסיון לברוח מהחרדה או מהמחשבות שמייצרות אשמה, שהנזק הגדול נעשה, בגלל שהמחשבות כשלעצמם, אומנם לא נעימות, הם ניתנות להישרדות, בעוד שהנסיון לברוח (כלומר, הריטואל) מעוות את ההתנהגות של הסובל ומשפיע על היכולת שלו לתפקד בעולם. יותר מזה, לא להתמודד עם הספייק רק מכין את הפרט לעוד התקפות של ההפרעה.

ברגע שמטופל עשה החלטה להתנגד לספייק נתון, זה סביר שהאי נוחות תתפוגג בערך בתוך תקופת זמן של 10 אם 20 דקות לכל היותר. אלה שרק התחילו טיפול, לפעמים מוצאים את זה קשה להאמין. טריים בזכרונותיהם האימג'ים של שעות, ולפעמים ימים ויותר, שהם בזבזו בלהתייסר לגבי ספייק או בנסיון לעשות ריטואל "נכון". אך מה שנעשה ברור לי מטיפול במטופלים רבים עם OCD, ומה שמטופלים בעצמם מבינים אחרי כמה זמן בטיפול, זה שהאמביוולנטיות, אי הודאות אם להיכנע או לא להיכנע לספייק רק מאריכה את הייסורים. כל עוד שהם מהססים בהחלטה להתנגד, הם משאירים את עצמם פתוחים לדחפים של חרדה ואשמה, דחפים להתעסקות בריטואל שהמוח שולח להם. זה כמו להשאיר פתוח את ההחלטה בדיון : ככל שההליך ממשיך, לשני הצדדים יש את האפשרות להתווכח על הנקודות שלהם, ושום החלטה לא מושגת. עד שהסובל מ OCD עשה את ההחלטה, ולו רק לומר לעצמו "אני מסרב להיכנע לספייק הזה, אני מסרב לעשות את הריטואל הזה בדיוק עכשיו. שיהיה מה שיהיה בעתיד! מי יודע מה אני אעשה מחר, אך ברגע זה אני לא איכנע !" – הדיון יימשך, וגם הכאב.

באותו אופן, זה לא עוזר לפרט לעשות את ההחלטה להתנגד ואז לבזבז את זמנו בלעקוב אחרי החרדה ולחכות שהיא תפחת. גם זה, פותח פתח לדחפים מההפרעה. אני מאמין שלבדוק אם האי נוחות עדיין שם, משאיר את החיבור פתוח לחרדה ולמחשבות שמייצרות אשמה (ספייקים) שהמוח מייצר, ולעתים קרובות רק מאריך את הכאב. יחד עם ההחלטה להתנגד לספייק, זה חשוב לעשות את ההחלטה לעבור הלאה, לעשות דברים אחרים, להסיט את התשומת לב רחוק מהספייקים, ואפילו אם הם ממשיכים לדאוג שנוכחותם תהיה מורגשת, להמשיך למרות אי הנוחות. קבלת החלטות כאלו נוטה להוביל לחיסול מהיר של הספייקים, ולחיסול הדחף לבצע ריטואל והאי נוחות המקושרת אליו.

זה יכול להיות שימושי כאן להמחיש את הנקודות האלו עם כמה דוגמאות משיעורי בית שעזרו למטופלים עם OC של אחריות להקטין את ההתעסקות שלהן עם "לעשות את הדבר הנכון".

פרנק, המטופל שהוזכר מוקדם יותר במאמר, שהיה אובססיבית מודאג מלטפל בכל דבר בסביבה שהוא ראה כסכנה לאחרים, התבקש לזרוק מעט מטבעות כסף קטנים (פנים) לרחוב בכל יום. הוצע לו ליצור ספייק מכוון, במחשבה על שילדים שרואים את המטבע יכולים להיפגע ממכונית בנסיון להשיג את הכסף. כך, הוא התבקש לחשוף את עצמו לסוג של מחשבות (שהוא עשוי להיות אחראי לנזק שנגרם לאחרים) שהוא ביקש להימנע דרך הריטואלים שלו.

מטופלת אחרת הונחתה לגעת בסוליות של הנעליים שלה ארבע או חמש פעמים ביום ואז ללחוץ ידיים עם אחרים מבלי שהאנשים יהיו מודעים שידיה "מזוהמות". כעוד אתגר להפרעה שלה, הוצע לה לרכוש פריטים בבית מרקחת בכסף שהיא הפילה בכוונה על הרצפה. היות ואחד מהאובססיות שלה סובב סביב לשים אנשים רגישים בסיכון ע"י הדבקתם באיזשהיא מחלה, בתרגיל הזה, כמו במשימה של פרנק מקודם, חושפים אותה למחשבה שהיא אולי מסכנת את בריאותו של אחר באמצעות מעשיה. בכוונה, בהמשכיות, והעלאה בהדרגה את החשיפה לספייקים כמו זה, היא הייתה יכולה לבנות סובלנות לסוג כזה של מחשבות.

לחלק, משימות כאלה יכולות להיראות מעט קיצוני. בכל אופן, מצאתי שהחלמה באה ביתר קלות, כאשר מטופלים עושים משימות מפצות בכיוון ההפוך לדרישות של ההפרעה. אני לעתים קרובות השתמשתי באנלוגיה "תורן עקום" בלהסביר את זה למטופליי : במטרה ליישר תורן שנוטה לכיוון מסויים, אנחנו חיייבים לכופף אותו בחזרה לזוית שווה בכיוון ההפוך. אם נפשט את האנלוגיה הזאת, היא תבטא את העקרונות היסודיים, את הרציונל של תרגילים אלו. ע"י לא רק להתעלם מדרישות ההפרעה, אלא ע"י עשיית צעד נוסף של "להעלות את ההימור", אם מאתגרים את זה אפילו יותר, מטופלים יכולים להשיג בחזרה בצורה הכי אפקטיבית את שיווי המשקל שלהם, את החופש והנוחות בביצוע משימות יומיומיות שנשללו מהם ע"י ההפרעה.

לסיכום, הפקטור שמבדיל מישהו שהוא פשוט מצפוני או מודאג ממי שיש לו OC של אחריות, זה הכמות של החרדה ו/או אשמה שהוא או היא חווים בתגובה ללא לבצע, או לרעיון של לא לבצע את "המעשה הטוב". יש זמנים שאם אנו מבחינים בסכנה פוטנציאלית ברחוב, זה מניע את רובנו לקחת איזשהו פעולת מניעה מקדימה. זה סיטואציות כמו אלו שמספקות לנו את האפשרות לשאול "אם לא הייתי עושה את זה, אם לא הייתי השומרוני הטוב, איזה רגשות הייתי חווה ?". אם התשובה היא כמות גדולה של חרדה או אשמה, או תחושה חזקה שאני "פחות" בנאדם אם אני לא עושה מה שהמצפון שלי אומר לי, זו אינדיקציה חזקה לכך שאתה סובל מ OC של אחריות, וזה עשוי להיות אינטרנס חיובי עבורך לבקש עזרה מקצועית.